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Inégalités sociales de santé au fil du temps

Jean-Louis Salomez, professeur d’épidémiologie et de santé publique de Lille 2, président de la Conférence régionale de santé et de l’autonomie du Nord- Pas-de-Calais, président du groupement régional de promotion de la santé

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La question des inégalités sociales de santé est souvent assimilée à tort aux seuls problèmes de santé des plus démunis conduisant à développer des programmes spécifiques «santé-précarité» tant au niveau national que régional. En fait les différences d’états de santé selon les caractéristiques sociales des populations ne se réduisent pas en une opposition précaires/ non précaires mais s’inscrivent dans un véritable gradient social de santé qui se retrouve dans toutes les caractéristiques des groupes sociaux. Au traitement symptomatique des programmes «santé-précarité» centrés sur un groupe particulier se substitue ainsi une logique d’équité en santé applicable à l’ensemble de la population et sur tous les thèmes de santé. Comme l’écrivent P. Aïach et D. Fassin en 2004 «[Cette approche]… permet de penser non aux marges de la société, mais à son ensemble, sa structure, ses rapports entre catégories professionnelles ou entre classes sociales. (…) Autrement dit, nous nous obligeons à penser aux liens entre riches et pauvres, ou encore à considérer qu’une société ne fonctionne pas seulement sur des principes de générosité et de compassion à l’égard des plus faibles, mais aussi et surtout autour de principes de justice sociale.

Historiquement les liens entre «catégories sociales» et santé ont très longtemps été dominés par les relations entre activité professionnelle et santé. Dès l’antiquité, si la littérature grecque est peu abondante sur le sujet, on retrouve de nombreux écrits chez les romains. Pline, Martial, Juvénal ou Lucrèce évoquèrent la fréquence des pathologies et des accidents chez les esclaves et les conséquences sanitaires de certaines activités comme celles de forgeron et surtout de mineurs. Galien, lors d’un voyage à Chypre, s’est intéressé aux conditions de travail dans les mines de cuivre. Si au Moyen-Age ces thèmes sont quelque peu oubliés, ils donneront lieu à plusieurs publications à partir du XVIème siècle dans de nombreux pays d’Europe s’attachant préférentiellement aux conditions de vie et de santé des travailleurs de la mine. En 1700, Bernardino Ramazzini publie son «De morbis artificum diatriba», premier ouvrage de médecine du travail, instaurant la notion de maladie professionnelle. Cette littérature ne s’intéresse donc pas à ceux qui sont exclus du monde du travail mais plutôt à l’outil de production. La santé n’est prise en compte que comme conséquence du travail. Pendant une très longue période, pauvreté et santé se confondent tellement que la nature et l’importance du lien qui les unit n’est pas exploré. La lutte contre la maladie passe essentiellement par la charité. Du XVème au XVIIème siècle, les aumôneries monastiques du Moyen-Age laisseront progressivement la place aux Hôtels Dieu, aux hôpitaux ou hospices généraux où malades et indigents sont indifféremment reçus, voire enfermés. L’Angleterre élisabéthaine n’agit pas différemment avec les Poor Laws de 1601 réunissant pauvres et malades dans les Workhouses. L’importance et la fréquence des pathologies, le niveau très élevé de la mortalité infantile et maternelle, la brièveté de l’espérance de vie font partie du quotidien voire même du destin des populations défavorisées. Pour certains même la pauvreté est un vice et la maladie la conséquence ou la punition d’une vie dissolue. Pour la plupart pauvreté et maladie se confondent sans que l’influence même de la pauvreté sur la santé soit questionnée. Le XVIIIème siècle déplacera l’essentiel de la responsabilité de la pauvreté des individus aux nations comme l’affirme en 1748 Montesquieu dans l’esprit des lois : «l’Etat doit à tous les citoyens une subsistance assurée, la nourriture, un vêtement convenable et un genre de vie qui ne soit pas contrarié par la santé». Ces mêmes idées présideront à la création du comité de salubrité créé par l’Assemblée. Constituante en 1790 sur proposition du docteur Guillotin puis du comité de mendicité où s’illustrera Rochefoucault-Liancourt, comités qui fusionneront rapidement. Si le rôle de l’Etat est mis en avant, les jugements moraux persistent : les véritables pauvres, ceux qui veulent travailler, sont distingués des mauvais pauvres qui vivent de la mendicité. Certains comme Jean Baptiste Moheau commençaient à s’interroger sur le lien entre santé et pauvreté. Dans son ouvrage «Recherches et considérations sur la population de la France» publié en 1778 il met en évidence l’influence de la misère sur la mort prématurée. Néanmoins, dans la plupart des écrits du XVIIIème siècle, l’influence de la pauvreté sur la santé n’est pas mise en avant. C’est plutôt la relation inverse qui est soulignée. La santé est vécue comme un facteur de prospérité et non comme une conséquence des conditions de vie. Il faut attendre le XIXème siècle et Louis Villermé pour que la question du lien entre précarité et santé soit clairement posée. Ses travaux s’inscrivent dans la continuité des démographes de la fin du siècle précédent qui avaient commencé à s’intéresser aux différences de mortalité entre groupes sociaux. En 1830 il publie «de la mortalité dans les différents quartiers de Paris» où il établit des corrélations très nettes entre niveaux de vie et état de santé. En 1838, dans son ouvrage sur la mortalité des enfants trouvés, il démontre clairement l’influence des conditions de vie dans l’enfance. Il s’intéresse également aux ouvriers dont il décrit l’état de santé dans son «Tableau de l’état physique et moral des ouvriers et employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie» en 1840. Ce constat sera repris en Angleterre où Edwin Chadwick publie en 1842 «The sanitary condition of labouring population of Great Britain», base de la première loi de santé publique anglaise, aux Etats Unis avec John Griscom pour la ville de New-York en 1845 et Lemuel Shattuck pour l’état du Massachusset en 1850. Virchow en 1848 arrive à des conclusions semblables qu’il publiera en 1849. Envoyé en Haute Silésie pour étudier une épidémie de typhus, il élargit le champ de son observation et met clairement en évidence les relations entre mortalité et conditions de vie. Dès lors le constat des inégalités sociales de santé est posé même si le terme n’est pas encore employé. La fin du XIXème siècle et le XXème siècle verront s’affiner les données avec le calcul de l’espérance de vie par catégories socio-économiques ou l’incidence de certaines maladies selon les groupes sociaux. La notion de souffrance notamment psychique est progressivement reconnue. Le pauvre, l’indigent, le miséreux des siècles précédents ne représentent plus une catégorie homogène définie sur de seuls critères économiques. La notion de précarité basée sur l’absence d’une ou plusieurs sécurités élémentaires se substitue progressivement à celle de pauvreté. Différents modes d’exclusion sont mis en évidence et étudiés. D’une opposition entre la santé des pauvres et celle des riches, nous sommes désormais passés à la mise en évidence d’un gradient social de santé. Parallèlement de nouveaux champs disciplinaires se sont développés comme l’épidémiologie sociale et les modèles explicatifs se sont complexifiés, intégrant le fait que ces inégalités de santé résultent de nombreuses caractéristiques de notre société et ne sont pas uniquement le fait des comportements individuels ou du système de santé.

Analyse des inégalités sociales de santé

Analyser les inégalités sociales de santé impose la recherche de corrélations entre deux types de variables, celles qui caractérisent les inégalités sociales et celles qui décrivent l’état de santé. Les caractéristiques sociales sont très corrélées entre elles, que l’on utilise la catégorie socioprofessionnelle, le fait d’avoir ou non un emploi, le niveau de revenus, le niveau d’études. Ces variables ont donc été utilisées indifféremment dans de nombreuses études pour caractériser les populations. Récemment, certains ont cependant comme Tubeuf essayé d’analyser la contribution de chaque facteur aux inégalités sociales de santé. Pour lui, l’inégalité sociale de santé en faveur des revenus les plus élevés s’explique essentiellement par la forte contribution de l’effet « revenus » (61 %), de l’inactivité professionnelle (23 %), de la classe sociale (20 %) et du niveau d’instruction (13 %). D’autres variables sont plus sujettes à discussion et ne peuvent s’interpréter en terme simpliste. Ainsi si la mortalité des noirs américains entre 24 et 44 ans est le double de celles des blancs, il faut se garder d’avoir une explication «éthique» ou «culturelle» car il s’agit en règle du reflet des différences socioéconomiques entre populations. Pour les indicateurs de santé les premières études ont porté sur la mortalité, soit directement en termes de mortalité globale soit indirectement en termes d’espérance de vie. Depuis de nombreuses décennies nous savons qu’entre cadres et ouvriers les différences sont flagrantes, un écart de plus de 6 ans d’espérance de vie à 35 ans, une probabilité de décès doublé entre 35 et 64 ans. Ces écarts sont encore plus importants lorsqu’on compare ceux qui ont un emploi et ceux qui en sont dépourvus. Ces inégalités se retrouvent dans tous les pays quel que soit leur degré de développement. Loin de s’atténuer au fil du temps, elles se sont maintenues voire même accentuées dans de nombreux pays au cours des vingt dernières années. Ceci ne traduit pas forcément une dégradation de l’état de santé des plus défavorisés mais plutôt une évolution différentielle au profit des populations ayant les caractéristiques sociales, économiques ou culturelles les plus favorables. Ces inégalités touchent tous les âges de la vie. Elles s’observent chez l’enfant en bas âge comme en témoignent les différences de mortalité infantile (avant un an) allant du simple au double selon la catégorie sociale, chez l’adulte notamment pour la mortalité prématurée comme chez les personnes âgées. D’autres approches basées sur les indicateurs globaux d’état de santé conduisent aux mêmes constats. C’est le cas par exemple des analyses spatiales qui montrent toutes des corrélations très significatives entre les indicateurs de mortalité et les caractéristiques socioéconomiques des territoires quel que soit le pays ou l’échelle adoptée, intercommunalités, cantons, départements ou régions. Ainsi la région Nord – Pas de Calais, une des plus défavorisées en France, a les indicateurs de santé parmi les plus mauvais du territoire métropolitain. Au sein de cette région les zones géographiques les plus touchées par les différentes crises économiques comme l’ex-bassin minier ont les taux de mortalité globaux ou spécifiques les plus élevés. Ce rapide tour d’horizon des indicateurs globaux de santé serait incomplet sans citer les indices de santé perçue qui prennent en compte une approche élargie de la santé qui ne se réduit pas qu’à la dimension physique. Cette autoévaluation, par essence subjective rejoint complètement les résultats des indicateurs «classiques». Plus faible est le niveau de revenus, d’études, d’emploi, plus la santé globale est perçue comme dégradée, mauvaise battant ainsi en brèche l’idée parfois avancée par certains d’une moindre perception des problèmes de santé chez les populations les plus défavorisées. Le constat global des inégalités sociales de santé est donc sans appel mais quelles en sont les causes ? Dans une première approche, biomédicale, deux questions se posent : les caractéristiques socioéconomiques ont-elles une influence sur la fréquence des pathologies, en ont-elles une sur la survie en cas de maladie ? Dans de très nombreuses pathologies on retrouve un gradient social d’incidence ou de prévalence en règle générale plus marqué chez les hommes. Par exemple le risque de décès par cancer entre 30 et 65 ans est deux fois plus élevé chez un ouvrier que chez un cadre. Les localisations les plus concernées par ces inégalités sont les voies aérodigestives supérieures, l’oesophage, le poumon dont les incidences sont très corrélées avec la classe sociale ou le niveau d’études. Un constat identique se retrouve dans de nombreuses autres pathologies comme le diabète, l’hypertension artérielle, l’obésité ou les maladies cardiovasculaires. Dans le champ de la santé mentale le risque de dépression est doublé chez les populations qui touchent le RMI et une étude de cohorte anglaise a montré que le risque de décès par suicide était de 2,3 fois plus élevé chez ceux qui ont perdu leur emploi. Ce gradient social touche tous les âges et tous les aspects de la santé. En 1995, une étude canadienne a montré que la fréquence des troubles d’acquisition du langage ou des pathologies courantes de l’enfance était inversement proportionnelle au niveau de revenus des parents. A pathologie identique la survie diffère selon les caractéristiques socioéconomiques et culturelles. La survie en cas de cancer est un bon exemple de ces inégalités. En 1998 Schrijvers reprend 14 études menées dans sept pays industrialisés. La survie est toujours meilleure dans les hauts niveaux socioéconomiques pour les cancers du colon, du rectum, du col utérin alors qu’il y a peu de différence pour le cancer du poumon. Pour le cancer du sein pratiquement toutes les études publiées retrouvent un risque de décès augmenté de 30 à 50 % pour les classes sociales défavorisées. En France en 2002, Herbert montrent que le risque de décès par cancer digestif est multiplié par 2,74 chez les sans emploi par rapport aux cadres. Plusieurs facteurs peuvent potentiellement expliquer les différences de survie dans une pathologie : la forme clinique de la maladie (et donc sa gravité), l’existence de pathologies associées, la précocité du diagnostic, les caractéristiques de la prise en charge. Les deux derniers facteurs sont ceux qui sont le plus souvent incriminés dans les inégalités sociales de santé. Dans les catégories sociales les moins favorisées le diagnostic est souvent fait plus tardivement en raison d’une part d’un recours aux soins plus tardif largement documenté dans la littérature scientifique ; et d’autre part d’une moindre participation aux actions de dépistage. Ainsi en 2005, dans une publication de l’Observatoire Régional de la Santé du Nord – Pas de Calais, le taux de participation au dépistage du cancer du sein par mammographie était deux fois moindre chez les femmes bénéficiaires du RMI ou de la CMU (36 % contre 74 et 71 %) que chez celles qui ne présentaient pas ces indicateurs de précarité. Ces différences, bien qu’atténuées, se retrouvaient pour le frottis de dépistage du cancer de l’utérus (Tableau 2). Certains comme Herbert en 2002 se sont également interrogés sur un type voire une qualité de prise en charge différente selon les catégories sociales. Dans son étude sur le cancer colorectal les cadres avaient recours 4,4 fois plus que les sans emploi au gastroentérologue et deux fois plus aux centres anticancéreux. Pourraiton imaginer une attitude différente des soignants selon la catégorie sociale des patients ? Les inégalités de recours aux soins peuvent aussi s’expliquer pour partie par un facteur économique et notamment le prix à payer. Malgré l’instauration de la CMU et de a CMU complémentaire, 13 % des personnes ont déclaré en 2004 avoir renoncé aux soins pour des raisons financières, 28 % lorsqu’elles n’avaient pas d’assurance complémentaire (A. Bihr). Plus en amont des pathologies de nombreux autres facteurs ont été incriminés notamment les comportements individuels, les conditions de vie et de travail, l’environnement. Il est vrai que les omportements dits «à risque» ne sont pas également répartis au sein de la société. De nombreux travaux décrivent un gradient social de consommation de tabac, d’alcool, de drogues illicites expliquant certainement une partie de la surincidence de certains cancers ou des maladies cardiovasculaires dans les catégories les moins favorisées. Les modes d’alimentation, l’activité physique expliquent en grande partie la fréquente nettement plus élevée notamment chez l’enfant de l’obésité dans les populations défavorisées (plus du triple). Il ne faudrait cependant pas réduire les inégalités sociales de santé aux seuls comportements individuels allant jusqu’à la stigmatisation des populations concernées («victim blaming»). Ces comportements sont indissociables des conditions de vie ou de travail. Les accidents, les maladies professionnelles, la pénibilité, le stress ne sont pas également répartis au sein des entreprises et touchent préférentiellement les employés les moins qualifiés, les moins bien situés dans la hiérarchie sociale. Si le stress des managers, des cadres, des responsables a souvent été commenté, il est important de souligner que des études comme celle de Whitehall en Angleterre ont montré que l’adaptation au stress, au changement était beaucoup moins bonne chez les employés les moins qualifiés, constat non négligeable dans une société en mutation permanente. Les conditions de vie jouent également un rôle important sur la santé. L’environnement ne réduit pas uniquement à l’habitat certes plus souvent vétuste, surpeuplé, insalubre ou bruyant quand les conditions socioéconomiques se dégradent. Il inclut également l’importance et la qualité des réseaux sociaux, l’accès aux commerces, aux transports, aux lieux de culture et de loisirs, le niveau de sécurité ou même la «réputation» du quartier, de la commune comme l’a bien montré l’étude de la cohorte SIRS menée en région parisienne en 2005. Au delà de ces facteurs souvent «quantifiables» il convient également pour expliquer les inégalités sociales de santé de prendre en compte des facteurs psychosociaux qu’ils soient individuels comme l’estime de soi, les représentations, l’intériorisation des normes, que collectifs comme les représentations sociales, le capital ou le support social. Des démarches de santé publique comme la promotion de la santé qui s’appuie sur une approche positive de la santé, sur l’éducation, ne pourront aboutir que si elles prennent n compte ces facteurs, seule solution pour passer à une politique de santé réellement équitable.

En conclusion, la question que posent les inégalités sociales de santé n’est pas tant leur existence car il serait utopique et vain d’imaginer une société où tous progresseraient selon le même rythme. Dès la naissance, pour des raisons purement biologiques, les inégalités existent. Certains apprennent ou agissent plus vite que d’autres. La vraie question des inégalités sociales de santé est de savoir jusqu’à quel niveau elles sont tolérables, acceptables. Là s’arrête le rôle de l’expert et débute celui du politique. Cet article a été publié en 2009 dans la Revue n°76 d’Air Pur édité par l’APPA

Paru dans le numéro 231 « Regards aigüs sur les inégalités sociales de santé », 2010, p. 46-49

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